Desafortunadamente, los exámenes alimenticios recientes demuestran que, en promedio, las mujeres de los E.E.U.U. de la edad de la maternidad consumen solamente sobre la mitad de los 400 microgramos de recommended.8 folate en la 1997 de marcha de la fundación de los defectos de nacimiento de las monedas de diez centavos, el examen el solamente 66% de las mujeres divulgadas siempre oír hablar el ácido folic; el solamente 16% divulgaron el conocimiento a que ayuda para reducir defectos de nacimiento; y el solamente 9% divulgaron conocimiento que debe ser tomado antes de pregnancy.2 cabalmente, el únicamente 30% de mujeres no embarazadas de la edad de la maternidad divulgadas tomando un suplemento de la vitamina que contenía acid.2 folic porque los niveles ácidos folic adecuados se requieren durante los primeros 28 a 30 días de gestación-anterior al encierro del de los nervios tubo-él son a menudo demasiado atrasados comenzar embarazo de la suplementación de la vitamina se confirman una vez. Además, en los E.E.U.U., sobre la mitad de todos los embarazos ser imprevisto y muchas mujeres siguen siendo inconscientes de sus embarazos para varios weeks.9

Descripción de medidas preventivas

Para reducir el riesgo de NTDs, el alimento y la administración de la droga (FDA) de los E.E.U.U. anunciaron en marzo de 1996 que el suministro de alimentos de los E.E.U.U. sería fortificado con el ácido folic. La agencia asignó que por mandato los productos enriquecidos del grano estén fortificados con 140 microgramos de ácido folic por 100 gramos del producto que comienzan el enero de 1998. ¹⁰ estos productos enriquecidos incluyen los granos de cereal y las pastas (e.g., macarrones, arroz, harina de maíz, harina, farina, panes, y rodillos). Esta declaración de política examinará la eficacia de un programa del fortalecimiento y no discutir alternativas tales como recomendación del médico del cambio dietético o de la educación folate del suplementación o nacional hace campaña tenido como objetivo el aumentar de la consumición folate en mujeres de la edad de la maternidad.

Evidencia de la eficacia

Sobre los últimos 30 años, los estudios múltiples condujeron por todo el mundo en poblaciones diversas han demostrado que hay un riesgo reducido de los defectos de los nervios del tubo en los bebés de las mujeres que utilizan suplementos ácidos folic. En mujeres con embarazos NTD-afectados anteriores, dos seleccionaron al azar ensayos y uno nonrandomized reducciones significativas demostradas ensayo controlado en NTDs en los que consumieron el ácido folic supplements.11-13 además, las reducciones significativas en la incidencia de la primera ocurrencia NTDs fue demostrado estadístico en dos dos anticipados estudios del caso-control y en las mujeres que recibieron los suplementos ácidos folic (100-1000 microgramos) antes del concepto y durante embarazo temprano. ^{14-17 el} tamaño del efecto en éstos estudia extendido aproximadamente de una reducción del 30% en riesgo a 100%.7 en un estudio de observación que era folate dietético pero no la consumición de los suplementos que tenían un efecto protector en el riesgo de NTD.18 mientras que uno de éstos estudia también demostró una relación de la dosis-respuesta entre el producto folate dietético total y el riesgo reducido para NTDs, el resultado no alcanzó significance.15 estadístico sin embargo, algunos estudios no pudo divulgar reducciones significativas en NTDs en usuarios de supplements.19-21 folate

De acuerdo con estos estudios, los expertos de la CDC, FDA, administración de los recursos de la salud y de los servicios, y los institutos nacionales de la suplementación folate de la estimación de la salud por lo menos de 400 microgramos por día puede reducir el riesgo de la primera ocurrencia de NTDs por por lo menos 50%.6 puesto que no se sabe qué mujeres están a riesgo de los embarazos del cojinete complicados por NTD, él se sugiere que todas las mujeres de la edad de la maternidad consumen por lo menos esta cantidad de folate diaria.

El fortalecimiento como intervención para mejorar la salud de la nación tiene una historia de la eficacia en levantar productos nutrientes dietéticos y la reducción de enfermedades de deficiencia; el fortalecimiento de la leche con la vitamina D redujo con éxito la incidencia del raquitismo, y el fortalecimiento de la sal con yodo redujo predominio del bocio endémico. En los años 40, el niacin, la tiamina, y la riboflavina fueron agregados a los granos de cereal para substituir los alimentos perdidos en el proceso que molía. Por lo tanto, el cereal y otros granos, alimentos de la fortificación consumidos según se informa por el 90% de mujeres de la edad de la maternidad, es una intervención con precedent.22 que el nivel del fortalecimiento de 140 microgramos se estima para aumentar la consumición de una mujer del ácido folic en un promedio de 100 microgramos por día, para un producto total de aproximadamente 300 micrograms.23

El peligro más grande asociado al fortalecimiento ácido folic es diagnosis retrasada o faltada posible de la anemia. El producto Folate del 1 miligramo mayor que por día tiene el potencial de enmascarar la anemia megaloblástica producida por deficiencia de la vitamina B-12, una enfermedad con estimaciones del predominio entre 9 y 28/100.000. ^24.25 si son untreated, los problemas neurológicos irreversibles (entumecimiento, pérdida de balance, debilidad, y parálisis) pueden dar lugar a esos pacientes con este tipo de anemia. El subcomité del FDA especuló ésos lo más a riesgo posible para tales desórdenes hematologic, y el su enmascarar subsecuente, sería esos individuos sobre 50 años de la edad que están en el 95.o porcentaje de productos folate y también utilizar el ácido folic oral suple. Este comité estimaba los productos diarios del medio para que estos individuos sean 840 microgramos con un fortalecimiento de 140 microgramos y tan arriba como 1.22 miligramos con los 350 microgramos fortification.10

Consideraciones del orden público

El fortalecimiento folate no afecta generalmente el aspecto, el gusto, o la vida útil de los productos del grano o de cereal. El equipo adicional no se requiere puesto que los fabricantes incorporan ya la maquinaria requerida para producir los alimentos fortificados. También, el folate tiene interacciones insignificantes de la droga.

Sin embargo, este acercamiento population-based para reducir la incidencia de NTDs también afectaría a individuos fuera de la población de la blanco. Los resultados adversos de la salud y las consideraciones económicas del fortalecimiento se asocian sobre todo a las complicaciones neurológicas resultando de diagnosis retrasadas de la anemia de la deficiencia B-12. El desacuerdo sobre los números de la gente probablemente que se afectará por este tipo de anemia (los estudios del predominio son limitados) hace difícil de predecir estos costes de la salud. Por otra parte, el fortalecimiento pudo haber agregado las ventajas para ciertas poblaciones. La carencia de esta vitamina es una de las causas mas comunes de la anemia en los E.E.U.U., especialmente entre los ancianos y los de un producto socioeconómico más bajo status.26,27 del ácido folic puede atenuar o aún prevenir la enfermedad vascular para algunos individuos. La suplementación con el ácido folic puede reducir el circular del homocysteine. Los altos niveles del homocysteine del suero aparecen ser un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular y se pueden implicar en el hasta 10% de toda la arteria coronaria disease.28-30 que el producto ácido Folic también se ha ligado a un riesgo reducido para la displasia cervical en women.31

Los análisis comprensivos de la rentabilidad de un programa del fortalecimiento han sido realizados por los expertos en salud pública. Los análisis balancean los ahorros de la prevención de NTD con los costes de producción de alimentos fortificados y de complicaciones neurológicas de la deficiencia B-12. Un análisis de Romano y otros utilizó el acercamiento del capital humano e incluyó los costes indirectos (e.g., pérdidas de la productividad para ésos con spina bífido) en los ahorros totales. Este informe encontró las ventajas netas de $94 millones con un fortalecimiento de 140 microgramos y $252 millones con un fortalecimiento program.4 de 350 microgramos

El servicio médico público de los E.E.U.U. ordenó un panel para comparar la rentabilidad de tres diversos niveles de fortalecimiento folate. Los años de la vida ganados (reducción en mortalidad y morbosidad prematuras) y los ahorros de coste debido a la prevención de NTDs (costes incluyendo del caregiver) fueron utilizados para medir resultados de la eficacia para cada nivel del fortalecimiento comparado a ningún programa del fortalecimiento. El coste total del fortalecimiento incluyó los costes de producción y los costes médicos asociados a las complicaciones neurológicas deficiencia-relacionadas B-12. Divulgan 89, y 555, y 1403 poco NTDs resultando de un programa del fortalecimiento de 140 microgramos, de 350 microgramos, y de 700 microgramos, niveles de aumento del fortalecimiento respectively.25 también traducidos a números crecientes de las complicaciones neurológicas deficiencia-relacionadas B-12: 89, 473, y 1388 con un fortalecimiento de 140 microgramos, de 350 microgramos, y de 700 microgramos, este panel respectively.25 divulgó ahorros de un coste total de $15 millones con 140 microgramos, $98 millones con 350 microgramos, y $248 millones con un programa del fortalecimiento de 700 microgramos.

Resumiendo, hay costes reducidos de la salud para todos los resultados con un programa del fortalecimiento comparado a ningún programa. Ambos análisis encuentran los ahorros conducidos por la reducción en el número de los nacimientos de NTD. El FDA eligió el nivel del fortalecimiento de 140 microgramos sobre todo debido a las preocupaciones de seguridad por un número desconocido de los individuos que pueden consumir más de 1 miligramo de ácido folic de diario con niveles más altos de fortification.10

Recomendaciones de otros grupos

El servicio médico público de los E.E.U.U., la CDC, la universidad americana de los obstétricos y de los ginecólogos (ACOG), la academia americana de pediatría, la asociación dietética americana, y la marcha de la fundación de los defectos de nacimiento de las monedas de diez centavos toda recomiendan que las mujeres de la edad de la maternidad consumen 400 microgramos de ácido folic de diario para reducir su riesgo para NTDs.6,32-35 además, la academia americana de pediatría, asociación dietética americana, marcha de la fundación de los defectos de nacimiento de las monedas de diez centavos, y el grupo de funcionamiento de la CDC en el ácido Folic apoya oficialmente un cierto tipo de fortalecimiento ácido folic pero no especifica un level.33-36 la asociación dietética americana y la academia americana de fortalecimiento del favor de la pediatría del suministro de alimentos en general para proteger contra escaseces nutrientes pero no oficialmente el comentario sobre el nivel previsto del ácido folic fortification.37 algunos de los miembros de ACOG cree que las mujeres faltarán la cantidad necesaria de ácido folic con un nivel del fortalecimiento de 140 microgramos y que aconsejarán a médicos prescribir el ácido folic adicional supplements.38,39 además, los defectos de nacimiento y la división de desarrollo de las inhabilidades del fortalecimiento de los abogados de la CDC en el de alto nivel de 350 microgramos por 100 gramos de product.40

Declaración del análisis razonado

Las ventajas de una política del alimento-fortalecimiento son evidentes por varias razones. Para uno, hay ahorros de coste de la salud en todos los niveles de un programa del fortalecimiento comparado a ninguna intervención. En segundo lugar, hay evidencia fuerte, empírica que la consumición ácida folic creciente puede también reducir el riesgo de la enfermedad cardiovascular y de otros estados de la deficiencia tales como anemia. Por lo tanto, los ahorros y los análisis totales de la rentabilidad de un programa del fortalecimiento se han subestimado probablemente porque subsidios por enfermedad más amplias, tales como ésas posibles de riesgos disminuidos de la enfermedad cardíaca coronaria, no se han cuantificado.

La recomendación del ACPM para el fortalecimiento, pero en un de alto nivel de 350 microgramos, considera rentabilidad mejorada, la consumición folate dietética media baja existente, y el riesgo de complicaciones neurológicas de la deficiencia B-12. Mientras que el del más alto nivel, 700 microgramos, puede prevenir la mayoría del NTDs y ser el más rentable, este nivel del fortalecimiento corre el riesgo más alto de causar daño a otros grupos de la población. Un nivel de 140 microgramos es el lo más menos posible rentable comparado a los alternativas más altos y previene substancialmente poco NTDs. De acuerdo con la consumición estimada de alimentos fortificados, el nivel de 140 microgramos puede también no poder levantar productos ácidos folic bastante para proteger adecuadamente contra NTDs.

Recomendaciones de la universidad americana de la medicina preventiva

El ACPM apoya una política del fortalecimiento de alimentos enriquecidos con el ácido folic para reducir la ocurrencia de NTDs. En este tiempo, un nivel por lo menos de 350 microgramos aparece ser el nivel más apropiado del fortalecimiento para maximizar la prevención de NTDs, mientras que protege la salud de la población en general. El programa del fortalecimiento debe ser completo con medidas de la vigilancia de eficacia y de resultados adversos. La evidencia de aumento con respecto a los efectos positivos y negativos de la suplementación folate obtenidos de datos de la vigilancia, tan bien como la evidencia científica creciente con respecto a otras subsidios por enfermedad de la consumición folate, puede afectar la recomendación del ACPM en el futuro.

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Steven H. Zeisel, MD, PhD, del departamento de la nutrición en UNC-CH, servirá como el director científico para el proyecto del yearlong. Los expertos nacionales de los campos de la pediatría, salud de las mujeres, manejaron cuidado médico, y los nacimiento-defectos que la prevención tiene acordaron servir en el panel.

El trabajo del panel complementará esfuerzos por la marcha de monedas de diez centavos y de los centros para el control de enfermedad y la prevención (CDC) de promover el producto del ácido o del folate folic. Para más información, contacto Lisa Katz en 919-966-8498.

(J Prev Med. Abril de 1999)