Introducción
Cambios y opciones con cuidado médico
El cuidado médico en América está cambiando rápidamente. Hace veinticinco años, la mayoría de la gente en los Estados Unidos tenía cobertura de seguro de la indemnidad. Una persona con seguro de la indemnidad podría ir al cualquier doctor, al hospital, o al otro abastecedor (que mandaría la cuenta para cada servicio dado), y el seguro y el paciente cada pieza de la paga de la cuenta.
Pero hoy, más que la mitad de todos los americanos que tengan seguro médico se alistan en una cierta clase de plan manejado del cuidado, una manera organizada de proporcionar servicios y de pagar ellos. Diversos tipos de planes manejados del cuidado trabajan diferentemente e incluyen las organizaciones preferidas del abastecedor (PPOs), las organizaciones del mantenimiento de la salud (HMOs), y los planes del punto-de-servicio (posición).
Has oído probablemente estos términos antes. ¿Pero qué significan, y cuál son las diferencias entre ellos? ¿Y qué estas diferencias significan a ti?
Descripción de este artículo
Este artículo puede ayudarte a tener sentido de tus opciones para conseguir seguro del cuidado médico:
- Ver las preguntas y las respuestas en cosas importantes que debes saber cuando “eligiendo un plan.”
- Para conseguir el la mayoría del plan que eliges, que ves las extremidades en la sección “que tiene especial cuidado.”
- Para más ayuda, ver las “fuentes de la información adicional.” Aunque no consigues elegir el plan de la salud tú mismo (por ejemplo, tu patrón puede seleccionar el plan para tu compañía), tú todavía necesitas entender qué clase de protección proporciona tu plan de la salud y lo que necesitarás hacer para conseguir el cuidado médico que tú y tu necesidad de la familia.
Cuanto más que aprendes, serás más fácilmente capaz de decidir qué ajustes tus necesidades y presupuesto personales.
Elegir un plan
¿Cuáles son mis opciones del plan de la salud?
El elegir entre los planes de la salud no es tan fácil como estaba una vez. Aunque hay nadie “mejor” plan, hay algunos planes que serán mejores que otros para las necesidades de la salud tú y de tu familia. Los planes diferencian, ambos en cuánto tienes que pagar y cómo es fácil es conseguir los servicios tú necesita. Aunque ningún plan pagará todos los costes asociados a tu asistencia médica, algunos planes cubrirán más que otros.
Casi todos los planes tienen hoy maneras de reducir el uso innecesario del cuidado médico - y de guardar abajo de los costes de cuidado médico, también. Esto puede afectar cómo consigues fácilmente el cuidado que deseas, pero no debe afectar cómo consigues fácilmente el cuidado necesitas.
Los planes cambian a partir de año al año, así que debes considerar cuidadosamente cada plan, usando las preguntas contorneadas en este artículo. Si consigues el seguro médico donde trabajas, debes comenzar con tu oficina de las ventajas del empleado. Su personal debe poder decirte qué se cubre bajo planes disponibles. Puedes también llamar planes directamente para hacer preguntas.
Los planes del seguro médico se describen generalmente como cualquier indemnidad (honorario-para-servicio) o cuidado manejado. Estos tipos de planes diferencian de las maneras importantes que son descritas más abajo. Con cualquier plan de la salud, sin embargo, hay un premio básico, que es cuánto tú o tu paga del patrón, generalmente mensual, comprar cobertura del seguro médico. Además, hay a menudo otros pagos que debes hacer, que variará por plan. En la consideración de cualquier plan, debes intentar calcular hacia fuera su coste total a ti y a tu familia, especialmente si alguien en la familia tiene una condición crónica o seria de la salud.
La indemnidad y los planes manejados del cuidado diferencian en su acercamiento básico. Puestas ampliamente, las diferencias principales se refieren a la opción de abastecedores, el hacia fuera-de-bolsillo cuesta para los servicios cubiertos, y cómo las cuentas son pagadas. Generalmente, los planes de la indemnidad ofrecen más bien escogido de doctores (especialistas incluyendo, tales como cardiólogos y cirujanos), de hospitales, y de otros abastecedores del cuidado médico que planes manejados del cuidado. Paga de los planes de la indemnidad su parte de los costes de un servicio solamente después que reciben una cuenta.
Los planes manejados del cuidado tienen acuerdos con los ciertos doctores, hospitales, y abastecedores del cuidado médico de dar una gama de servicios a los miembros del plan en el coste reducido. Tendrás generalmente menos papeleo y bajaste costes del hacia fuera-de-bolsillo si seleccionas un tipo manejado plan y una opción más amplia del cuidado de abastecedores del cuidado médico si seleccionas un indemnidad-tipo plan.
En un cierto plazo, las distinciones entre estas clases de planes han comenzado a velar mientras que los planes de la salud compiten para tu negocio. Algunos planes de la indemnidad ofrecen el cuidado-tipo manejado opciones, y algunos planes manejados del cuidado ofrecen a miembros la oportunidad de utilizar los abastecedores que son “exterior” el plan. Esto hace aún más importante para que entiendas cómo tu plan de la salud trabaja.
Además de planes de la indemnidad, hay básicamente tres tipos de planes manejados del cuidado: PPOs, HMOs, y planes de la posición.
Plan de la indemnidad
Con un plan de la indemnidad (a veces llamado honorario-para-servicio), puedes utilizar cualquier abastecedor médico (tal como un doctor y un hospital). Tú o ellos envía la cuenta a la compañía de seguros, que paga la parte de ella. Generalmente, tienes un deducible - tal como $200 - a pagar cada año antes de que el asegurador comience a pagar.
Una vez que resuelvas el deducible, la mayoría de los planes de la indemnidad pagan un porcentaje de lo que consideran la carga “generalmente y acostumbrada” para los servicios cubiertos. El asegurador paga generalmente 80 por ciento del generalmente y los costes acostumbrados y tú pagáis los otros 20 por ciento, que se conoce como coinsurance. Si el abastecedor carga más que las tarifas generalmente y acostumbradas, tendrás que pagar el coinsurance y la diferencia.
El plan pagará las cargas para las pruebas médicas y las prescripciones así como de doctores y hospitales. Puede no pagar un cierto cuidado preventivo, como chequeos.
Cuidado manejado
Organización preferida del abastecedor (PPO). Un PPO es una forma de cuidado manejado más cercano a un plan de la indemnidad. Un PPO tiene arreglos con los doctores, los hospitales, y otros abastecedores del cuidado que han acordado aceptar honorarios más bajos del asegurador para sus servicios. Consecuentemente, tu reparto de gastos debe ser más bajo que si vas fuera de la red. Además de los doctores de PPO que hacen remisiones, los miembros del plan pueden referirse a otros doctores, incluyendo unos fuera del plan.
Si vas a un doctor dentro de la red de PPO, pagarás un copayment (una cantidad del sistema que pagas ciertos servicios - opinión $10 para un doctor o $5 para una prescripción). Tu coinsurance será basado en cargas más bajas para los miembros de PPO.
Si eliges ir fuera de la red, tendrás que resolver el coinsurance deducible y de la paga basado en cargas más altas. Además, puedes tener que pagar la diferencia entre lo que carga el abastecedor y lo que pagará el plan.
Organización del mantenimiento de la salud (HMO). HMOs es la más vieja forma de plan manejado del cuidado. Miembros de la oferta de HMOs una gama de las subsidios por enfermedad, incluyendo cuidado preventivo, para un honorario mensual del sistema. Hay muchas clases de HMOs. Si los doctores son empleados de la salud planean y los visitas en las oficinas médicas centrales o las clínicas, es un personal o un grupo HMO modelo. El otro contrato de HMOs con los grupos del médico o doctores individuales que tienen oficinas privadas. Éstos se llaman las asociaciones individuales de la práctica (IPAs) o las redes.
HMOs te dará una lista de los doctores de quienes elegir un cuidado primario cuidarte. Este doctor coordina tu cuidado, que significa que debes entrarlo en contacto con generalmente que se referirá un especialista.
Con algún HMOs, no pagarás nada cuando visitas a doctores. Con el otro HMOs puede haber un copayment, como $5 o $10, para los varios servicios.
Si perteneces a un HMO, el plan cubre solamente el coste de las cargas para los doctores en eso HMO. Si vas fuera del HMO, pagarás la cuenta. Éste no es el caso con planes del punto-de-servicio.
Plan del Punto-de-Servicio (posición). Mucho oferta de HMOs un indemnidad-tipo opción conocida como plan de la posición. Los doctores primarios del cuidado en un plan de la posición hacen generalmente remisiones a otros abastecedores en el plan. Pero en un plan de la posición, los miembros pueden referirse fuera del plan y todavía conseguir una cierta cobertura.
Si el doctor hace una remisión fuera de la red, el plan paga todos o la mayor parte de la cuenta. Si te refieres a un abastecedor fuera de la red y el servicio es cubierto por el plan, tendrás que pagar coinsurance.
¿De dónde consigo estos planes de la salud?
Políticas del grupo
Puedes poder conseguir cobertura de la salud del grupo - indemnidad o cuidado manejado - con tu trabajo o el trabajo de un miembro de la familia.
Muchos patrones permiten que ensambles o que cambies planes de la salud una vez al año durante la inscripción abierta. Pero una vez que elijas un plan, debes guardarlo por un año. Discutir las opciones y los límites con tu oficina de las ventajas del empleado.
Políticas individuales
Si eres independiente o si tu compañía no ofrece políticas del grupo, puedes necesitar comprar seguro médico individual. Las políticas individuales costaron más que políticas del grupo.
Algunas organizaciones - tales como uniones, asociaciones profesionales, o grupos sociales o cívicos - ofrecen los planes de la salud para los miembros. Puedes desear hablar con un corredor de seguro, que puede decirte más sobre la indemnidad y los planes manejados del cuidado que están disponibles para los individuos. Algunos estados también proporcionan el seguro para los grupos muy pequeños o el independiente.
Seguro de enfermedad
Los americanos envejecen 65 o más viejo y gente con ciertas inhabilidades puede ser cubierto bajo Seguro de enfermedad, un programa federal del seguro médico.
En muchas partes del país, la gente cubierta bajo Seguro de enfermedad ahora tiene una opción entre el cuidado y los planes manejados de la indemnidad. Ella también puede cambiar sus planes por cualquier razón. Sin embargo, ella debe decir oficialmente el plan o la oficina local de la Seguridad Social, y el cambio puede no tomar el efecto por hasta 30 días. Llamar tu oficina local de la Seguridad Social o la oficina del estado en envejecer para descubrir cuál está disponible en tu área.
Medicaid
Medicaid cubre a alguna gente de ingreso bajo (especialmente los niños y mujeres embarazadas), y a gente lisiada. Medicaid es un programa común del seguro médico del Federal-Estado que es funcionado por los estados.
En algunos casos, los estados requieren a gente cubierta debajo de Medicaid para ensamblar planes manejados del cuidado. Los regímenes de seguros y las regulaciones del estado diferencian, así que comprobar con tu oficina de Medicaid del estado para aprender más.
¿Se ofrecen qué ventajas de plan?
La mayoría de los planes proporcionan cobertura médica básica, pero los detalles son qué cuenta. El mejor plan para algún otro puede no ser el mejor plan para ti. Para cada plan que estás considerando, que descubrir cómo dirige:
- Exámenes e investigaciones físicos de la salud
- Cuidado de los especialistas
- Cuidado de la hospitalización y de la emergencia
- Drogas de la prescripción
- Cuidado de la visión
- Servicios dentales
También pedir alrededor:
- Cuidar y aconsejando para la salud mental
- Servicios para el abuso de la droga y de alcohol
- cuidado y servicios Obstétrico-ginecológicos de la planificación familiar
- Cuidado en curso para las enfermedades, las condiciones o las inhabilidades (a largo plazo) crónicas
- La terapia física y el otro cuidado rehabilitativo
- Salud, clínica de reposo, y cuidado caseros del hospice
- Cuidado médico del Chiropractic o del alternativa, tal como acupuntura
- Tratamientos experimentales
Algunos planes ofrecen a miembros la educación de salud y el cuidado preventivo, pero los servicios diferencian. Hacer preguntas por ejemplo:
- ¿Qué cuidado preventivo se ofrece, por ejemplo los tiros para los niños?
- ¿Qué investigaciones de la salud se dan, por ejemplo exámenes del pecho y borrones de transferencia del Pap para las mujeres?
- ¿El plan ayuda a poblar quiénes desean parar el fumar?
¿Cuál es el más importante para mí en un plan?
En elegir un plan, tienes que decidir cuál es el más importante para ti. Todos los planes tienen compensaciones. Hacerte estas preguntas:
- ¿Cómo comprensivo quisiera que la cobertura de los servicios del cuidado médico fuera?
- ¿Cómo me siento sobre límites en mi opción de doctores o de hospitales?
- ¿Cómo me siento sobre un doctor primario del cuidado que me refiere a los especialistas para el cuidado adicional?
- ¿Cómo conveniente mi cuidado necesita ser?
- ¿Cómo importante es el coste de servicios?
- ¿Cuánto estoy dispuesto a pasar en premios y otros costes del cuidado médico?
- ¿Cómo me siento sobre guardar recibos y archivar demandas?
Puede ser que también desees pensar alrededor si los servicios un plan ofrecen a reunión tus necesidades. Llamar el plan para los detalles sobre cobertura si tienes preguntas. Considerar:
- Cambios de la vida que puedes pensar alrededor, por ejemplo comenzar a una familia o retirarse.
- Condiciones o inhabilidades crónicas de la salud que los miembros tú o de la familia tienen.
- Si tú o cualquier persona en tu voluntad de la familia necesita el cuidado para los ancianos.
- Cuidar para los miembros de la familia que viajan mucho, atienden a la universidad, o pasan tiempo en dos hogares.
¿Cómo comparo planes de la salud?
Después de que la revisión qué ventajas están disponibles y deciden a cuál es importante para ti, tú puedas comparar planes. Muchas cosas deben ser consideradas. Éstos incluyen los servicios ofrecidos, la opción de abastecedores, la localización, y costes. La calidad del cuidado es también un factor a pensar alrededor (véase cómo I descubre sobre calidad?).
Servicios
Mirar los servicios ofrecidos por cada plan. ¿Qué servicios son limitados o no cubiertos? ¿Hay un buen fósforo entre se proporciona qué y qué piensas que necesitarás? ¿Por ejemplo, si tienes una enfermedad crónica, hay un programa especial para esa enfermedad? ¿El plan proporcionará las medicinas y el equipo que puedes necesitar?
Descubrir qué tipos de cuidado o de servicios no pagará el plan. Éstos generalmente se llaman las exclusiones.
Poca indemnidad y planes manejados del cuidado cubren los tratamientos que son experimentales. Preguntar cómo el plan decide a cuál es o no es experimental. Descubrir lo que puedes hacer si discrepas con la decisión de un plan sobre asistencia médica o cobertura.
Opción
¿Qué doctores, los hospitales, y otros abastecedores médicos son parte del plan? ¿Hay bastante de las clases de doctores que deseas ver? ¿Necesitas elegir a un doctor primario del cuidado? ¿Si deseas ver a un especialista, puedes referirse o debe tu doctor primario del cuidado referirte? ¿Necesitas la aprobación del plan antes de entrar el hospital o de conseguir cuidado de la especialidad?
Localización
¿Adónde irás para el cuidado? ¿Están estos lugares cerca donde trabajas o vives? ¿Cómo el plan maneja cuidado cuando estás lejos de hogar?
Costes
Ningún plan del seguro médico cubrirá cada costo. Para conseguir una idea verdadera de cuáles serán tus costes bajo cada plan, necesitas mirar cuánto pagarás tu premio y otros costes.
- ¿Hay deductibles que debes pagar antes de que el seguro comience a ayudar a cubrir tus costes?
- ¿Después de que hayas resuelto tu deducible, qué parte de tus costes es pagada por el plan?
- ¿Esta cantidad varía por el tipo de servicio, de doctor, o de facilidad de la salud usada?
- ¿Hay copayments que debes pagar ciertos servicios, tales como visitas del doctor?
- ¿Si utilizas a doctores fuera de la red de un plan, cuánto más tú pagarán conseguir a cuidado?
- ¿Si un plan no cubre ciertos servicios o el cuidado que te piensas necesita, cuánto tendrás que pagar?
- ¿Hay límites a cuánto debes pagar en caso de enfermedad importante?
- ¿Hay un límite en cuánto pagará el plan tu cuidado en un año o un excedente un curso de la vida? Una sola estancia del hospital para una condición seria podía costar centenares de millares de dólares.
- No puedes saber por adelantado cuáles serán tus necesidades del cuidado médico por el año que viene. Pero puedes conjeturar qué servicios tú y tu familia puede ser que necesiten. Calcular hacia fuera cuáles serían los costes totales a tu familia para estos servicios bajo cada plan.
¿Cómo descubro sobre calidad?
La calidad es dura de medir, pero la información está llegando a estar cada vez más disponible. Hay ciertas cosas que puedes buscar y preguntas puedes hacer. Cualquier clase de plan estás considerando, puedes comprobar hacia fuera doctores y hospitales individuales. Para los doctores, ver las “extremidades en elegir a un doctor.”
Muchos planes manejados del cuidado son regulados por federal e indican las agencias. Los planes de la indemnidad son regulados por las comisiones del seguro de State. Tu departamento del estado de la comisión de la salud o del seguro puede decirte sobre cualquier plan que estés interesado pulg.
Puedes también descubrir si el plan manejado del cuidado que estás interesado adentro “se ha acreditado,” significando que resuelve ciertos estándares de organizaciones independientes. Algunos estados requieren la acreditación si los planes sirven a grupos especiales, tales como gente en Medicaid. Algunos patrones contraerán solamente con los planes se acreditan que.
Varias organizaciones nacionales repasan y acreditan a planes y a instituciones. Puedes entrar en contacto con estas organizaciones para ver si un plan que estás considerando, o acreditan a una institución en el plan.
Otro acercamiento es preguntar al plan cómo asegura buena asistencia médica. ¿La revisión de plan las calificaciones de doctores antes de que se agreguen al plan? Los planes se suponen para repasar el cuidado que es dado por sus doctores y hospitales. ¿Cómo la revisión de plan sus propios servicios, y ha realizado cambios a los problemas correctos? ¿Cómo el plan resuelve quejas del miembro?
Algunos planes manejados del cuidado examinan a miembros sobre sus experiencias del cuidado médico. Pedir el plan un informe de los resultados del examen.
Algunos planes y organizaciones de la independiente también están comenzando a producir “tarjetas del informe.” Estos informes incluyen a menudo los resultados de la encuesta sobre la satisfacción y la otra información sobre calidad, por ejemplo si un plan proporciona cuidado preventivo (por ejemplo, los tiros para los niños y los borrones de transferencia del Pap para las mujeres) o si el plan sigue en resultados de la prueba. Las tarjetas del informe pueden también incluir la información sobre cuántos miembros permanecen adentro o dejan el plan, cuántas de los doctores del plan son tablero certificado, o cuánto tiempo tú puede tener que esperar una cita.
Las tarjetas del informe pueden solamente darte una idea de cómo un plan trabaja y puede no dar un cuadro completo de la calidad de un plan. Pedir los planes si sus actividades se han divulgado en las tarjetas del informe desarrolladas por los grupos exteriores (las organizaciones del negocio o del consumidor).
También guardar cualquier ojo hacia fuera para los artículos del compartimiento que clasifican planes de la salud.
Finalmente, puedes hablar con los miembros actuales del plan. Preguntar cómo se sienten sobre sus experiencias, tales como tiempos de espera para las citas, la utilidad del personal médico, los servicios ofrecidos, y el cuidado recibido. ¿Si hay programas para tu condición particular, cómo están los pacientes en ella que hace?
Actualizado pasado: Agosto de 1999
