Sobre cirugía plástica

Derivado de la palabra griega “plastikos”, significando moldear o dar la forma, la especialidad de la cirugía plástica abarca dos categorías generales:

• La cirugía de Reconstructive se realiza en las estructuras anormales del cuerpo causado por defectos congénitos, anormalidades de desarrollo, trauma, la infección, los tumores o enfermedad. Se realiza para mejorar la función pero también puede generalmente ser hecha para aproximar un appearance.* normal
• La cirugía cosmética se realiza para formar de nuevo las estructuras normales del cuerpo para mejorar el aspecto y self-esteem.* del paciente

*Definitions según lo adoptado por la asociación médica americana y la sociedad americana de los cirujanos plásticos (ASP).

Se cubre qué

Tu póliza de seguro es un acuerdo entre ti y tu compañía de seguros. En cambio, un acuerdo en servicios y los honorarios es un acuerdo entre ti y tu cirujano plástico. Cuando tienes cirugía, tú llegar a ser responsable del pago de los honorarios del doctor. La cobertura para los servicios y los niveles del pago de tu compañía de seguros dependen de los términos del contrato entre ti y tu compañía de seguros. Eres responsable de cualquier cantidad no cubierta por tu plan.

La cirugía de Reconstructive es cubierta generalmente por la mayoría de las políticas del seguro médico, aunque la cobertura para los procedimientos y los niveles específicos de la cobertura puede variar grandemente.

La cirugía cosmética, sin embargo, no es cubierta generalmente por seguro médico porque es electiva. La cirugía cosmética es tu opción y no considerado una necesidad médica.

Hay un número de “áreas grises” en la cobertura para la cirugía plástica que requieren a veces la consideración especial por un portador de seguro. Estas áreas implican generalmente las operaciones quirúrgicas que pueden ser reconstructive o cosméticas, dependiendo de la situación de cada paciente. Por ejemplo, cirugía del párpado (blepharoplasty) - un procedimiento realizado normalmente para alcanzar la mejora cosmética - puede ser cubierto si los párpados se están inclinando seriamente y están obscureciendo la visión de un paciente. O, la cirugía de la nariz (rhinoplasty y/o septoplasty) puede ser cubierta si corrige un defecto que cause dificultades de respiración.

En la determinación si el procedimiento será cubierto por el contrato de seguro del paciente, el portador mira la razón primaria que se está realizando el procedimiento: ¿Está para la relevación de síntomas o para la mejora cosmética? Si un procedimiento está dentro de estas “áreas grises,” las compañías de seguros requieren a menudo la autorización previa o la aprobación antes de que la cirugía se realice y/o documentación adicional después de que cirugía para determinarse cuánto del coste de tu cuidado cubrirán.

Lectura de tu propia política

Es importante entender qué se incluye en tu política antes de que avances demasiado lejos en cirugía del planeamiento. Algunas políticas proporcionan la cobertura para muchos procedimientos de la cirugía plástica mientras que otras se limitan más en cobertura. Leer tu política y beneficia el manual cuidadosamente y discute cualquier pregunta que puedas tener con tu encargado del régimen de seguros.

Hay tres opciones típicas del reparto de gastos:

• Un deducible es la cantidad total de costos médicos cubiertos que se deban pagar por el paciente antes de que la compañía de seguros comience a pagar ventajas. Los ejemplos de deductibles estándares son $100, $250 o $500. Después de que se alcance este requisito, el asegurador comenzará a pagar según los términos del contrato - a menudo 75 por ciento a 85 por ciento - de costes médicos cubiertos. El paciente es responsable de cualquier equilibrio restante.
• Un copayment global refleja una parte definida de los costes médicos cubiertos que el paciente paga con el portador de seguro que paga una cantidad basada en la política del paciente. Por ejemplo, cuando el paciente paga $15 de cualquier carga de la visita de la oficina o $3 cualquier prescripción, el portador de seguro es responsable del equilibrio.
• Un copayment porcentaje-basado refleja una parte del porcentaje de los costes médicos cubiertos que el paciente paga, con la compañía de seguros pagando una cantidad basada en la política del paciente. Los ejemplos son: 20 por ciento de la carga de la visita de la oficina - $10 $50 de una carga, $12 de una carga $60, etc. Típicamente, este arreglo del copayment incluye un deducible y puede tener otras variaciones.

Tu administrador de las ventajas podrá explicar estos puntos a ti. Estar seguro que todas las responsabilidades financieras pacientes están entendidas antes teniendo cirugía. Si puedes calcular tus costes basados en los términos de tu régimen de seguros, no habrá malentendido más adelante de tu obligación.

Ejemplo uno
Una mujer está planeando experimentar cirugía de la mano, el honorario quirúrgico será $2.000. Su plan tiene una publicación anual $250 deducible, y cubrirá a 80 por ciento de ella cubrió costes médicos. Porque ella ha pagado a solamente $70 hasta ahora este año en costos médicos cubiertos, ella debe pagar los primeros $180 de los costes cubiertos de la cirugía de la mano para satisfacer su plan $250 deducible. Si la parte del coste de su plan es un copayment porcentaje-basado de 80 por ciento a 20 por ciento, el portador pagará 80 por ciento de los costes cubiertos del procedimiento. Una vez que se coloque eso, ella debe pagar 20 por ciento de los costes cubiertos, más cualquier coste para las cuales el régimen de seguros niegue cobertura.

Si el régimen de seguros del paciente cubriera el honorario quirúrgico lleno, el reparto de gastos parecería esto:

Cirugía de la mano de Reconstructive: $2.000
Balance de deducible: $180 ($250 - $70)
-----------------------------------
$1,820
Cobertura de seguro: $1.820 el x 80% = $1.456
Pago paciente: $2.000 - $1.456 = $544

Los $544 es la responsabilidad del paciente bajo arreglo porcentaje-basado del copayment.

Ejemplo dos
Un diverso panorama ocurre si el paciente ha resuelto del plan las cubiertas deducibles y el honorario quirúrgico lleno. Entonces la matemáticas pudo parecer esto:

Cirugía de la mano de Reconstructive: $2.000
acuerdo Porcentaje-basado: $1.600 (el 80%)
Pago paciente: $400

La responsabilidad del paciente es, en este ejemplo, $400.

Ejemplo tres
Si el seguro del paciente tiene un plan global del copayment para los servicios médicos cubiertos sin otras condiciones de limitación y la tarifa del copayment es $15, entonces el coste quirúrgico pudo ser pagado como sigue:

Cirugía de la mano de Reconstructive: $2.000
Copayment paciente contraído: $15
El balance pagó por seguro: $1.985

Ejemplo cuatro
Con una coordinación de ventajas o de la cobertura dual, cubren al paciente de la cirugía de la mano también bajo seguro de su esposo, y las ventajas de ambos planes se pueden coordinar para cubrir más del coste de la cirugía. Con cobertura dual, el portador del paciente se considera el asegurador primario. La cobertura debajo de un copayment porcentaje-basado es 80 por ciento del coste de cirugía. El asegurador secundario, plan de su esposo, puede cubrir los 20 por ciento restantes dependiendo de los términos específicos de la política del esposo.

Después de que el asegurador primario haya pagado su parte, enviará el paciente “explicación una declaración de las ventajas”, incluyendo la fecha del servicio, las cargas del doctor y/o las cargas cubiertas hospital, las cantidades y las fechas de la dispersión del pago. Si cubren al paciente bajo solamente un plan, ella debe pagar el equilibrio sin pagar. Con cobertura dual, el asegurador secundario puede pagar alguno o todo el equilibrio restante. Generalmente, el asegurador secundario no pagará cualquier porción del equilibrio restante hasta que una copia de la declaración de las ventajas del asegurador primario se recibe.

El antedichos ilustran ejemplos de la cobertura. La cantidad mandada la cuenta a tu seguro por tu médico puede no ser la cantidad real en la cual se calcula el reembolso; tu régimen de seguros puede asignar un poco honorario para el procedimiento. Donde un médico ha acordado ser abastecedor contraído, estas ilustraciones no se aplicarán necesariamente.

Tu situación particular:

• reflejar la cobertura y acuerdo el coste-compartir de tu régimen de seguros;
• el deducible y cualquier cantidad del deducible que has satisfecho ya;
• y cualquier cobertura dual disponible si también te continúan tu esposo u otro plan secundario.

Entender tu política y tu responsabilidad del pago es esencial. Asegurar la aprobación de servicios médicos y de honorarios por tu portador de seguro antes de la cirugía prevendrá cualquier malentendido de la cobertura y de la responsabilidad del pago después de que tu cuidado sea completo.

Comenzar el proceso

Cuando visitas la oficina de tu cirujano plástico por primera vez, traer tu tarjeta del seguro con ti. Si eres elegible para la cobertura bajo otro plan, traer esta tarjeta del seguro con ti también. Con la verificación de esta información sobre archivo, el personal de oficina del cirujano plástico puede mandar la cuenta tu plan del cuidado médico directamente para los servicios cubiertos.

Una vez que tú y tu cirujano plástico hayan convenido en los específicos de tu cuidado y de los honorarios, es probable que tu cirujano plástico asista a determinar si tu cuidado es cubierto de hecho por tu régimen de seguros. Tu cirujano plástico enviará probablemente una letra de la pre-autorización a tu portador de seguro, explicando el procedimiento, enumerando los códigos de ICD-9 (diagnosis) y de CPT (procedimiento), el honorario quirúrgico, el lugar del servicio y la anestesia. La letra de la pre-autorización solicitará el permiso de proceder con tu cirugía y una indicación del nivel de la cobertura proporcionado por tu política. Antes de dar la “vía libre” para proceder con cirugía, la compañía de seguros repasará tu caso para asegurarse de que el procedimiento es médicamente necesario basado en las pautas del portador de seguro de la necesidad médica.

Durante este período de la revisión, te cercioras de tener una comprensión clara de los costes y de los honorarios y determinar la porción que se esperará que pagues. Recordar, si una estancia del hospital también se requiere, un número de otros costes estará implicado.

Guardar las notas exactas de toda la comunicación con la compañía de seguros y tu cirujano plástico, y hacer un archivo personal para guardar las copias llenada el formulario el seguro y cada de la letra enviada o recibida. Mantener tu archivo un lugar seguro en caso de que los papeles se pierdan en el proceso del seguro o el correo o necesitas referirse cualquier cosa sobre tu cirugía.

El proceso de las súplicas: Otra ocasión en la cobertura

Si tu compañía de seguros no autoriza el pago para tu cirugía reconstructive, o si conviene la paga solamente un porcentaje pequeño de una demanda, puedes elegir abrogar la decisión.

Antes de comenzar este proceso, leer cuidadosamente tu política o beneficia el librete. Cerciorarte de que no haya nada en el plan que excluye específicamente el tipo de cuidado que recibiste ni que programar para recibir.

En la abrogación de la decisión, tu primer paso es escribir una letra al representante de la compañía de seguros (generalmente el supervisor de las demandas) que firmó la notificación de la negación. En la letra, explicar porqué te sientes que el procedimiento debe ser cubierto y preguntar que tu petición sea repasada por un cirujano plástico certificado por el tablero americano de la cirugía plástica.

Tu letra de la súplica debe también solicitar una explicación completa de porqué la cobertura se está negando o se está pagando en un nivel reducido. Solicitar que el supervisor de las demandas te envíe una copia de la declaración específica - dibujada de la política o del librete de las ventajas que explica porqué tu cobertura es limitada o negada. Unir una copia de la notificación de la negación y una copia de la letra de la pre-autorización de tu doctor para proporcionar otra vez la declaración del honorario de tu cirujano, los códigos aplicables de la facturación y un específico del papel de la posición de los ASP a tu procedimiento. Los papeles de la posición están disponibles de tu cirujano plástico.

Si recibes una respuesta vaga, o una explicación que “tu política no cubra este tipo de cirugía,” tienes la derecha de ver esa lengua de la política en la escritura. Asegurarte que estas restricciones de la política estuvieran en lugar cuando primero comenzaste tu contrato con el plan de la salud y comenzaste a pagar premios. Si las restricciones no estaban inicialmente en lugar, puedes tener la derecha a la cobertura bajo leyes de seguro de tu estado.

Muchos pacientes encuentran provechoso enviar un correo duplicado de su letra de la súplica a la comisión del seguro de su estado casero para el seguro de la indemnidad o al departamento de corporaciones si te cubren bajo plan manejado del cuidado tal como una organización del mantenimiento de la salud (HMO). Esto debe incluir una breve letra de cubierta que explica el apuro que eres que tiene y que pide ayuda.

Si tu compañía de seguros responde favorable a tu súplica, notificar a comisión de tus esfuerzos acertados de la súplica con una segunda letra.

El pagar cirugía cosmética

Tus prácticas del cirujano del plástico de una manera ética y someterán demandas a los portadores de seguro solamente para la cirugía plástica reconstructive válida. Cualquier tentativa de falsificar un procedimiento cosmético como reconstructive es poco ética. Los procedimientos cosméticos son electivos, y el pago es la responsabilidad del paciente.

Algunos cirujanos plásticos aceptan tarjetas de crédito importantes u ofrecen los programas del financiamiento que permiten que los pacientes hagan las cuotas manejables para la cirugía cosmética. Preguntar a personal de oficina de tu cirujano si cualesquiera programas están disponibles.

Glosario de términos

Papel de la posición de los ASP: una declaración escrita de la sociedad americana de los cirujanos plásticos que detallan el fondo y las indicaciones médicas para los procedimientos quirúrgicos reconstructive y cosméticos. Colocar los papeles que cubren los procedimientos mas comunes de la cirugía plástica están disponible.

Copayment: en un contrato con un plan de la salud, la porción de los costes médicos cubiertos que el paciente paga. En un plan típico, el copayment del paciente se puede basar en un porcentaje o una tarifa plana.

Coordinación de ventajas: ocurre cuando un paciente es elegible para la cobertura por más de un régimen de seguros. Las ventajas de los planes se coordinan de modo que el paciente pueda recibir hasta 100 por ciento de cobertura para sus costes médicos.

Código de CPT: un número de código identificaba servicios médicos. Convertido por la asociación médica americana, “CPT” está parado para la terminología procesal actual. Los códigos de CPT son utilizados por los médicos en mandar la cuenta para los servicios realizados.

Deducible: la cantidad total de costos cubiertos del médico-cuidado que se deben pagar por el paciente, generalmente sobre una base anual, antes de que la compañía de seguros comience a pagar ventajas.

Exclusión: una condición o una circunstancia para las cuales un plan de la salud no proporciona ventajas.

Código ICD-9: un código que indica la diagnosis - enfermedad, enfermedad o trauma - para qué cuidado fue rendido. “ICD” está parado para la clasificación internacional de la enfermedad. Los códigos de la diagnosis deben correlacionar correctamente con los códigos de CPT para que un portador de seguro considere el pago.

letra de la Pre-autorización: una letra escrita por un médico a una compañía de seguros antes de cirugía. Explica detalladamente el procedimiento los planes de un paciente para tener y solicita la confirmación que cubran al paciente, los servicios previstos se cubre, y el nivel de la cobertura para los servicios previstos.

Predeterminación: un proceso de la revisión conducido por una compañía de seguros para verificar la necesidad médica de un procedimiento o de un tratamiento previsto. La predeterminación es a menudo una condición del pago del plan.

Este símbolo señala a cirujanos que son miembros activos de la sociedad americana de cirujanos plásticos. El tablero americano de la cirugía plástica los certifican en la especialidad de la cirugía plástica y se dedican a las mayores niveles del bienestar paciente y de la excelencia quirúrgica.