Las medicaciones que causan el immunosuppression severo incluyen los corticoesteroides de la alto-dosis, alkylating los agentes (e.g., cyclophosphamide), los antimetabolitas (e.g., methotrexate en cualquier dosis, azathioprine, mercaptopurine 6), las drogas inmunosupresivas trasplantar-relacionadas (mofetil e.g., del cyclosporine, del tacrolimus, del sirolimus y del mycophenolate), el mitoxantrone (usado en esclerosis múltiple) y la mayoría de los agentes quimioterapéuticos del cáncer (no tamoxifen). Los efectos inmunosupresivos del tratamiento esteroide varían, pero la mayoría de los clínicos consideran una dosis de 20 mg/día del prednisone o el equivalente administró por lo menos dos semanas o más como causar el immunocompromise severo. El factor de la necrosis del tumor (TNF) - agentes de bloqueo tales como etanercept e infliximab se sabe para activar la infección mycobacterial latente, pero el grado de susceptibilidad total a otros microorganismos es confuso. Aunque las ventajas de vacunas virales y bacterianas vivas en las personas que reciben TNF-bloqueando agentes necesitan ser pesadas cuidadosamente contra riesgo potencial, la mayoría de los clínicos practicantes serían renuentes utilizar tales vacunas en esta situación.

Immunocompromise severo debido a HIV/AIDS sintomático
La consulta con el viajero VIH-infectado no se puede realizar sin conocimiento de una cuenta actual del linfocito CD4. consideran a las personas VIH-infectadas con las cuentas CD4 de menos de 200, la historia de una enfermedad Ayuda-que define, o las manifestaciones clínicas del VIH sintomático tener immunosuppression severo.

Infección del VIH asintomática
Consideran a las personas VIH-infectadas asintomáticas con las cuentas CD4 a partir del 200 a 500 tener déficit inmune limitado. Antiretroviral droga-indujo las cuentas crecientes CD4 y no las cuentas del nadir deben ser utilizadas en categorizar a personas VIH-infectadas. El tiempo exacto en el cual reconstituyó los linfocitos son completamente funcionales no están bien definidos. Para alcanzar respuesta vaccínea máxima con riesgo mínimo, si es posible, una espera de tres meses de poste-reconstitución antes de la inmunización es aconsejada por muchos clínicos.

Enfermedades crónicas con déficit inmune limitado
Estas enfermedades crónicas incluyen asplenia, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica (cirrosis y alcoholismo), la diabetes y deficiencias alimenticias. Los pacientes que toman el ribavirin y el interferón para la infección de la hepatitis C están a riesgo para el neutropenia, aunque no se ha descrito ningún aumento clínico evidente en infecciones opportunistic. No hay información sobre eficacia vaccínea disminuida posible o acontecimientos adversos crecientes con los antígenos virales vivos disponible para este grupo.

Personas consideradas no tener ningún compromiso inmunológico

Con el fin de pre-viaja la preparación, no consideran a los viajeros con las condiciones siguientes ser immunocompromised y deben ser preparados como ningún otro viajero, aunque la naturaleza de la enfermedad anterior o subyacente necesita ser tenida presente:

1. Terapia del corticoesteroide bajo circunstancias siguientes: a corto plazo (es decir, menos de dos semanas); magnesio 20 por el día del prednisone o del equivalente; largo plazo, tratamiento del alterno-día con las preparaciones corto-que actúan; dosis physiologic del mantenimiento (terapia del reemplazo); inhaladores esteroides; esteroides tópicos (piel, oídos u ojos); inyección intra-articular, bursal o del tendón de esteroides; o si más de un mes ha pasado puesto que se han utilizado los esteroides de la alto-dosis (prednisone de >20 mg/día equivalente por más de dos semanas).

2. Pacientes del VIH con más de 500 linfocitos CD4.

3. Más de tres meses puesto que la quimioterapia para la leucemia/linfoma o cáncer y el malignancy está en la remisión. Aunque algunos clínicos sugieren esperar solamente un mes después de la dosis pasada de las medicaciones inmunosupresivas que no se están utilizando para la quimioterapia del cáncer, los datos son poco concluyentes. Esta recomendación puede referir sobre todo a los corticoesteroides, pero sigue siendo desconocida exactamente cuánto tiempo es el más seguro.

4. El trasplante de la médula más de dos años poste-trasplanta, no en las drogas inmunosupresivas y sin injerto contra enfermedad del anfitrión.

5. Los datos definitivos no existen con respecto a enfermedades autoinmunes en ausencia de ningún recubrimiento de las drogas inmunosupresivas (e.g., lupus, enfermedad inflamatoria del intestino, artritis reumatoide, o esclerosis múltiple). El consejo de ACIP para el uso normal de las vacunas del vivir-virus en los pacientes de la esclerosis múltiple (MS) que no están experimentando una exacerbación actual de la enfermedad es reforzado por el MS nacional sociedad (www.nationalmssociety.org/Sourcebook-vaccinations.asp), que una fuente respetó bien por los pacientes del MS y sus médicos. En el pasado, muchos neurólogos practicantes han aconsejado fuertemente a sus pacientes contra el uso de las vacunas del vivir-virus en cualquier momento. Si es posible, los pacientes del MS no deben recibir ninguna vacuna por 6 semanas después del inicio de una exacerbación de la enfermedad. Los agentes inmunomoduladores tales como interferones y acetato del glatiramer de uso general en pacientes del MS no se piensan para afectar respuesta o seguridad vaccínea, pero los datos definitivos están careciendo. En estas circunstancias especiales, los consejeros de la salud del recorrido deben conferir con otros médicos del viajero en desarrollar un plan apropiado.

Viajeros con el VIH sintomático o el immunocompromise severo no-VIH: 1) no se puede dar el vivir-virus o vacunas bacterianas; 2) pueden requerir vacunas adicionales en comparación con el viajero sano; y 3) pudieron haber disminuido la protección contra alguno o todas las vacunas administradas. El uso de las vacunas para diversas categorías de immunocompromised a adultos se demuestra en la tabla 9-1. Las consideraciones totales del comportamiento de la destinación y del riesgo para las vacunas viajar-relacionadas son iguales que para otros viajeros, aunque las consecuencias de no administrar una vacuna indicada pueden ser más severas. Suficientemente de riesgo elevado para adquirir infecciones debe incitar la discusión del aplazamiento del viaje o la consideración de una destinación alterna.

Tabla 9-1: Vacunación de los adultos de Immunocompromised

la vacuna ^2Varicella no debe ser administrada a las personas que tienen inmunodeficiencias celulares, pero las personas con inmunidad humoral deteriorada (hypo- incluyendo o dysglobulinemia congénito o adquirido) pueden ser vacunadas. Los anfitriones de Immunocompromised deben recibir dos dosis de vacuna espaciadas en los intervalos de tres meses.

vacuna de la fiebre ^3Yellow. Ver el texto detallado abajo.

^4Decision basado en la consideración del riesgo del paciente individual de la enfermedad de Hib y de la eficacia de la vacuna para esa persona. En algunos ajustes, la incidencia de la enfermedad de Hib puede ser más alta entre adultos VIH-infectados que adultos no-VIH-infectados, y la enfermedad puede ser severa en estos pacientes.

^5Routinely indicado para todos los hombres que tienen sexo con los hombres, las personas con los socios sexuales múltiples, los pacientes con hepatitis crónica, y los usuarios de droga de la inyección.

formulación especial de la vacuna de la doble-dosis ^6Use. Probar para la respuesta de los anti-Hbs después de la vacunación y del revaccinate si la respuesta inicial está ausente.

Consideraciones vaccíneas para ciertos anfitriones
Los aumentos del transeúnte en carga viral del VIH, que vuelven rápidamente a la línea de fondo, se han observado después de la administración de varias diversas vacunas a las personas VIH-infectadas. La significación clínica de éstos aumenta no se sabe pero no imposibilitan el uso de ninguna vacuna.

No consideran a los pacientes que reciben ninguna vacunas mientras que reciben terapia inmunosupresiva o en las dos semanas antes de comenzar terapia debido a recorrido inminente haber recibido dosis vaccíneas válidas. Deben ser revaccinated más de tres meses después de que la terapia se continúa con todas las vacunas que todavía se indiquen en aquel momento.

El revaccination completo con las vacunas estándares de la niñez debe comenzar 12 meses después del trasplante de la médula. Sin embargo, la vacuna de MMR debe ser administrada en 24 meses de la edad si presumen al recipiente para ser immunocompetent. La vacuna de la gripe debe ser administrada en 6 meses de la edad y anualmente después de eso.

Las personas con leucemia linfocítica crónica tienen inmunidad humoral pobre incluso temprano en el curso de la enfermedad y responden raramente a las vacunas.

La casa que los contactos de seriamente immunocompromised a pacientes puede ser dada vacunas del vivir-virus tales como fiebre amarilla, MMR, o vacuna de la varicela pero no debe ser dada la vacuna intranasal viva de la gripe.

Consideraciones para ciertas vacunas
Vacuna amarilla de la fiebre
Immunosuppressed seriamente a viajeros debe ser desalentado fuertemente de recorrido a las destinaciones que presentan riesgo verdadero de la fiebre amarilla. Si el recorrido a una zona fiebre-endémica amarilla de tales individuos es inevitable y la vacuna no se da, los viajeros deben ser mandados cuidadosamente en métodos evitar mordeduras del mosquito y deben ser proporcionados una letra de la renuncia de la vacunación. Los viajeros deben ser advertidos a que los documentos de la renuncia de la vacunación no se pueden aceptar por algunos países y que si se rechaza esta renuncia, la opción de la deportación pudieron ser preferibles a la vacunación amarilla de la fiebre en la destinación. Los pacientes con déficit inmune limitado o el VIH asintomático deben ser ofrecidos la opción de la vacunación y ser supervisados de cerca para los efectos nocivos posibles. Pues la respuesta vaccínea puede ser suboptimal, tales vaccinees son candidatos a serologic probando una poste-vacunación del mes. (Entrar en contacto con un departamento de la salud del estado o la división de la CDC de las enfermedades Vector-Llevadas [970] 221-6400.) las precauciones diligentes del insecto se recomiendan semejantemente en esta situación. A pesar de el riesgo teórico para el neuroinvasion y la encefalitis debido a la vacuna, los estudios clínicos o epidemiológicos para evaluar el riesgo de la vacunación amarilla de la fiebre entre recipientes seriamente comprometidos no se han divulgado. Si es internacional viajan los requisitos y el riesgo no verdadero de la exposición es las únicas razones de vacunar a una persona VIH-infectada asintomática o la persona con un déficit inmune limitado, una letra de la renuncia debe ser dada.

Vacuna de Hib
Esta vacuna se recomienda o debe ser considerada para muchas categorías del anfitrión comprometido. Normalmente solamente una dosis se recomienda para las personas más viejo de 5 años de la edad. Esta dosis puede ser escasa para inducir inmunidad adentro immunosuppressed a personas, pero los datos son escasos para recomendar más de una dosis.

Vacuna del polisacárido de Pneumococcal
Esta vacuna se recomienda para muchas categorías del anfitrión comprometido, seguidas por un solo aumentador de presión en 5 años de la edad. Los datos son escasos en el uso de la vacuna conyugal pneumococcal de recomendar su uso en más viejos niños y adultos comprometidos.

Vacuna de la gripe
La gripe es una infección a lo largo de todo el año en las zonas tropicales, y en el hemisferio meridional la estación de la gripe es abril con septiembre. Los pacientes de Immunocompromised deben ser protegidos según riesgo de la gripe en la destinación; no deben ser dados la vacuna intranasal viva de la gripe.

Prevención y Self-Treatment de infecciones
Los viajeros con el VIH sintomático o el immunocompromise severo no-VIH están a riesgo para la severidad creciente de algunas enfermedades.

Infecciones entéricas
El riesgo para las infecciones producidas por los alimentos y flotantes entre immunosuppressed a personas se magnifica durante recorrido a los países en vías de desarrollo. Muchas infecciones entéricas, tales como ésas causadas por Salmonella, Campylobacter y Cryptosporidium, pueden ser muy severas o llegar a ser crónico adentro immunocompromised a personas.

Los alimentos y las bebidas, las frutas y los vehículos específicamente crudos, los mariscos o carne cruda o poco cocinada, agua del grifo, hielo hecho con el agua del grifo, leche unpasteurized y los productos lácteos y los artículos comprados de vendedores de calle, pueden ser contaminados. Los viajeros de Immunocompromised necesitan ser extraordinario diligentes en adherir a las precauciones del alimento y del agua recomendadas para todos los viajeros. Las infecciones flotantes pudieron resultar de tragar el agua durante actividades recreacionales. Para reducir el riesgo para el cryptosporidiosis y el giardiasis, los pacientes deben evitar de tragar el agua durante la natación y no deben nadar en el agua que pudo ser contaminada (e.g., con las aguas residuales o la basura animal). La atención a la higiene de la mano, incluyendo el lavado frecuente y cuidadoso de la mano, es la mejor prevención contra gastroenteritis y es especialmente importante en las naves de travesía. Puesto que la diarrea es una complicación frecuente de la terapia antiretroviral altamente activa para el VIH, tales pacientes deben recibir el asesoramiento con respecto a los síntomas de infecciones entéricas.

La profilaxis antimicrobiana para la diarrea de los viajeros no se recomienda rutinariamente para immunocompromised a personas que viajan a los países en vías de desarrollo debido a el potencial para los efectos nocivos. No obstante, muchos estudios (ningunos participación immunocompromised a población) han divulgado que la profilaxis puede reducir el riesgo para la diarrea de los viajeros. En las circunstancias en las cuales el riesgo para la infección es alto, el período del escrito del recorrido, y el paciente immunocompromised seriamente, el abastecedor del salud-cuidado y paciente puede optar por profilaxis antibiótica con un antibiótico del quinolone una vez al día (e.g., el ciprofloxacin 500mg).

Loperamide se puede utilizar para tratar diarrea suave. En cuanto a viajeros immunocompetent, agentes antimicrobianos (e.g., los fluoroquinolones o el azithromycin se deben proporcionar a los viajeros antes de su salida, para ser tomado para el self-treatment si ocurre la diarrea. Immunocompromised seriamente a viajeros debe tener un umbral más bajo que otros viajeros para iniciar uno mismo-terapia.

Malaria
La prevención meticulosa de la malaria se debe aconsejar siempre, en cuanto a viajeros immunocompetent. La malaria no aparece ocurrir más con frecuencia o plantear un mayor riesgo para los resultados adversos adentro immunocompromised a viajeros (ésos incluyendo con el VIH o el asplenia avanzado), excepto en los viajeros que son VIH infectado y embarazado. El atovaquone y el mefloquine tienen potencial teórico para la competición con los inhibidores del protease para las enzimas metabólicas (e.g., cytochrome P450) en el hígado, pero la evidencia publicada para la interacción clínico significativa está careciendo. Para el tratamiento de la malaria, el uso del quinidine (e implícitamente de la quinina) en pacientes en nelfinavir o el ritonavir está contraindicated debido a cardiotoxicity acumulativo potencial. Esta droga se debe utilizar solamente con la supervisión cercana en ésos que toman el amprenivir, el delaviridine, o la combinación de lopinavir/ritonavir.

Reducción del riesgo para otras enfermedades
Los viajeros deben ser informados sobre otros riesgos región-específicos y ser mandados de maneras de reducir esos riesgos. Las infecciones geográficamente focales a las cuales plantear un riesgo creciente del resultado severo immunocompromised a personas incluyen el leishmaniasis visceral (una infección del protozoario transmitida por el sandfly) y varias infecciones fungicidas inhalationally adquiridas (e.g., infección del marneffei del penicillium en Asia Sur-Oriental y coccidioidomycosis en las Américas). Muchas áreas que se convierten tienen altos índices de la tuberculosis y la obtención de una prueba de la piel de la tuberculina de la línea de fondo debe ser considerada. Los pacientes con los recipientes avanzados del VIH y del trasplante están tomando con frecuencia la profilaxis primaria o secundaria para unas o más infecciones opportunistic (e.g., pneumocystis, mycobacteria y toxoplasma). La adherencia completa a todos los regímenes indicados se debe confirmar antes de recorrido.

Preparación general: Consideraciones prácticas

• Identificar las fuentes específicas de la asistencia médica en la destinación antes de salida y buscar la atención médica puntualmente cuando Illinois.

• Evitar los cambios en el recorrido del régimen de la medicación poco antes para asegurarse de que ocurran viajen ningunos efectos secundarios o complicaciones de un nuevo régimen mientras que.

• Verificar la cobertura del seguro médico, comprar el seguro adicional del recorrido en caso de necesidad y posible, y entender que muchas políticas no cubrirán condiciones preexistentes.

• Llevar un exceso de provisión de medicaciones, junto con copias de prescripciones. Las medicaciones se deben dividir en medio llevar-en y bagaje comprobado, como cualquiera uno puede ser perdida o ser robada. Los viajeros de larga estancia deben asegurar la disponibilidad de la medicación adecuada en la destinación o una fuente confiable para su importación.

• los viajeros VIH-positivos deben ser informados que muchos países restringen la entrada de viajeros con la infección del VIH. Las drogas de Antiretroviral encontradas en bagaje en los costumbres pueden conducir a la exclusión. Muchos países requieren el anticuerpo del VIH que prueba para los estudiantes, los trabajadores, y otros que se aplican para los permisos de entrada a largo plazo. (Véase http://travel.state.gov/travel/tips/brochures/brochures_1230.html para una lista oficiosa de requisitos)

• Los viajeros deben comprobar si las pruebas conducidas en sus países de orígen antes de que el recorrido sea aceptado.

• Buscar la ayuda médica temprano en caso de cualquier enfermedad febril mientras que en un país en vías de desarrollo. Asplenic o los pacientes funcionalmente asplenic está predispuestos al sepsis rápidamente abrumador con las bacterias encapsuladas. Si la ayuda médica competente no es fácilmente disponible, los pacientes asplenic febriles deben llevar un antibiótico del amplio-espectro tal como levofloxacin para iniciar uno mismo-terapia inmediatamente. La resistencia bacteriana extensa ahora imposibilita a la mayoría de los clínicos de recomendar las penicilinas orales como en el pasado.

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Fecha de la revisión: 2005

Fuente: División de las enfermedades parásitas, centros para el control de enfermedad